[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Ao propor a avaliação do conjunto de evidências de acordo com cada desfecho, o sistema GRADE também propõe que seja feito um nivelamento da importância dos desfechos, indo de nível crítico a nível sem importância. E isso está relacionado ao seu impacto para a tomada de decisão. Não se atenha apenas a este impacto. Considere também os valores e preferências dos pacientes. Imagine uma situação como na oncologia, onde comumente é adotado o desfecho de sobrevida livre de progressão e qualidade de vida desses pacientes. Imagine uma intervenção que tem uma sobrevida livre de progressão alta e uma qualidade de vida baixa e outra intervenção onde há ganho de qualidade de vida apesar de não ter esse ganho sobrevida livre de progressão. Qual situação prevaleceria na importância dos desfechos? Após definir esse desfecho com que você vai trabalhar, avalie o conjunto de evidências de acordo com o nível inicial de qualidade, considerando que os ensaios clínicos randomizados iniciam com uma qualidade alta e os estudos observacionais com uma qualidade baixa. Após delimitar o nível inicial de qualidade, você pode considerar a necessidade de rebaixar ou não essa confiança nas evidências. As limitações metodológicas, ou risco de viés, é dos critérios que pode ser considerado para esse rebaixamento. Esse critério é avaliado de acordo com cada delineamento. Por exemplo, nos ensaios clínicos randomizados um ponto crítico a ser avaliado é a garantia da randomização adequada. Nos estudos observacionais, devemos nos preocupar em afastar o potencial do viés de confusão. Procure utilizar usar ferramentas validadas para essa avaliação, como por exemplo, a ferramenta de risco de viés da Cochrane para avaliar os ensaios clínicos randomizados. Após a sua avaliação e do impacto do risco de viés, considere o julgamento de rebaixar em um ou dois níveis a qualidade, a confiança, ou a nossa certeza nas evidências. A evidência indireta diz respeito ao quão direta são as evidências disponíveis com a nossa pergunta de pesquisa. Idealmente, essas evidências deveriam tratar da mesma população, a mesma intervenção, os mesmos comparadores e os mesmos desfechos. Algumas situações podemos não ter a mesma faixa etária estudada e a faixa etária da nossa pergunta de pesquisa. Outras situações podem ser avaliadas com desfechos substitutos, como é o caso da densitometria óssea vez de fraturas, no caso da osteoporose. Nesta situação estamos menos confiantes dessas estimativas de efeito em relação ao contexto da nossa pergunta. Observe o quão importante é estabelecer uma pergunta clínica bem estruturada para considerar a avaliação da evidência indireta. Nessas situações é possível também rebaixar a qualidade, a confiança nas evidências. [MÚSICA] [MÚSICA]